■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.11.22>

평생교육사 자격증 재발급신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

신청내용

자격등급

평생교육사        급

최초 발급 받은 평생교육사 자격증 번호

발급연월일

이수기관

재발급

신청사유

「평생교육법 시행령」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

제출서류

1. 평생교육사 자격증(훼손되거나 기재사항이 변경된 경우에만 해당합니다) 1부

2. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서(성명을 정정하는 경우에만 해당합니다) 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 초본(주민등록번호를 정정하는 경우에만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 동의하지 아니하는 경우 해당 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                                         (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□			신청서 제출	□			접수 및 확인	□			자격증 작성	□			발급대장 기재	□		교부(우편 교부 등)
신청인			신청인(이수기관)				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]